Allegato 1
SCHEMA DELLA DOMANDA 

Al Direttore del
Dipartimento di Scienze Economiche e Aziendali
Università degli Studi di Parma 
Via Kennedy, 6
PARMA

_l_ sottoscritt_ ________________________________ nat_ a ________________________ (provincia di _________) il _______________ e residente a ___________________________ in Via/Piazza __________________________ n° ___ C.A.P. ________ Tel. _______________ E-mail: ___________________________ Codice Fiscale ______________________________

C H I E D E
di poter svolgere, per contratto di diritto privato, l’insegnamento di:

Insegnamento | SEM | S.S.D. | CFU | ORE | TAF | Compenso lordo

per il Corso di Studio in …………….. del Dipartimento SEA dell’Università degli Studi di Parma per l’anno accademico 2018-19, ai sensi del vigente “Regolamento per la disciplina dei contratti di insegnamento nei corsi di studio”.
A tal fine, 
DICHIARA
ai sensi degli art.46 e 47 DPR 445/2000, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, nonché di quanto prescritto dall’art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la propria responsabilità:
•	di essere cittadina/o ___________________________;
•	di non avere riportato condanne penali o, in caso di condanne riportate, indicare gli estremi delle relative sentenze e gli eventuali procedimenti pensali pendenti a loro carico;
•	di essere iscritta/o nelle liste elettorali del Comune di ____________________________;
•	di non essere stata/o destituita/o dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stata/o dichiarata/o decaduta/o da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127 lettera d) del D.P.R. 10.01.1957, n. 3;
•	di non essere stata/o sospesa/o dal servizio in via cautelare ancorché discrezionale per reati per i quali non sia stata ancora pronunciata sentenza definitiva né presso l’Università di Parma né presso altri Atenei;
•	di non essere stata/o destinataria/o di procedimenti disciplinari per fatti che hanno dato luogo a sanzioni superiori alla censura né presso l’Università di Parma né presso altri Atenei;
•	di non avere contenziosi pendenti con l’Università degli Studi di Parma;
•	di prestare servizio in qualità di ____________________________________________ presso __________________________________________________________________;
•	di essere in possesso di una adeguata qualificazione professionale e scientifica attinente il settore scientifico-disciplinare cui afferisce l'insegnamento in oggetto;
•	di avere inoltrato alla propria amministrazione di appartenenza (se dipendente di pubblica amministrazione), di autorizzazione alo svolgimento del corso;  
•	Che quanto indicato nel Curriculum Vitae e nell’elenco pubblicazioni allegati alla presente domanda corrisponde al vero
•	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allega alla presente la seguente documentazione:
□	curriculum dell'attività scientifica, didattica e professionale redatto in formato europeo, sulla base delle istruzioni indicate nel Bando;
□	elenco dettagliato dei documenti e dei titoli che si ritengono utili ai fini della selezione;
□	elenco delle pubblicazioni scientifiche (il candidato dovrà indicare le banche dati da cui sia possibile visionare le pubblicazioni o, in alternativa, presentare copia delle stesse su supporto informatico); 
□	copia della eventuale certificazione relativa alla qualificazione dei titoli scientifici e professionali posseduti e/o dell’attività di ricerca svolta;
□	eventuale autorizzazione allo svolgimento del corso (se dipendenti della Pubblica Amministrazione) o copia della richiesta inoltrata all’Amministrazione di appartenenza, debitamente protocollata;
□	Fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

______________________________         ______________________________
                                    (data)                                                                      (firma)

I dati forniti saranno trattati unicamente per finalità istituzionali dell'Università degli Studi di Parma (Codice in materia di protezione dei dati personali – D.Lgs. 30/6/2003, N. 196 e s.m.i. e del Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali, n. 679/2016). L’informativa completa è consultabile all’indirizzo www.unipr.it alla voce Privacy.