Allegato 1
SCHEMA DELLA DOMANDA 
Al Direttore del Dipartimento di 
Scienze Economiche e Aziendali Università di Parma 
Via Kennedy, 6 - 43125 PARMA

_l_ sottoscritt_ ________________________________ nat_ a ________________________ (provincia di _________) il _______________ e residente a ___________________________ in Via/Piazza __________________________ n° ___ C.A.P. ________ Tel. _______________ E-mail: _______________________________________ Codice Fiscale ______________________________
C H I E D E
di poter svolgere, per contratto di diritto privato, la seguente attività didattico integrativa: 
Titolo Corso integrativo		Insegnamento ufficiale di riferimento	Importo lordo percepiente	
Diritto e innovazione nel settore agro-alimentare	6 ORE	DIRITTO AGROALIMENTARE DELL’UNIONE EUROPEA (IUS-14  – 12 CFU – TAF B – Prof. Maria Sole Porpora	150 €	
per il Corso di Laurea in SISTEMA ALIMENTARE: SOSTENIBILITA’, MANAGEMENT, TECNOLOGIE del Dipartimento di Scienze Economiche e Aziendali dell’Università di Parma per l’anno accademico 2017/2018, ai sensi del Regolamento per la disciplina dei contratti di insegnamento nei corsi di studio”.
A tal fine, dichiara sotto la propria responsabilità:
	di essere cittadina/o ___________________________;
	di non avere riportato condanne penali;
	di essere iscritta/o nelle liste elettorali del Comune di ____________________________;
	di non essere stata/o destituita/o dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stata/o dichiarata/o decaduta/o da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127 lettera d) del D.P.R. 10.01.1957, n. 3;
	di non essere stata/o sospesa/o dal servizio in via cautelare ancorché discrezionale per reati per i quali non sia stata ancora pronunciata sentenza definitiva né presso l’Università di Parma né presso altri Atenei;
	di non essere stata/o destinataria/o di procedimenti disciplinari per fatti che hanno dato luogo a sanzioni superiori alla censura né presso l’Università di Parma né presso altri Atenei;
	di non avere contenziosi pendenti con l’Università di Parma;
	di prestare servizio in qualità di ____________________________________________ presso __________________________________________________________________;
	di essere in possesso di una adeguata qualificazione professionale e scientifica attinente il settore scientifico-disciplinare cui afferisce l'insegnamento in oggetto;
	di avere inoltrato alla propria amministrazione di appartenenza (se dipendente di pubblica amministrazione), di autorizzazione alo svolgimento del corso;  

Dichiara, inoltre, l’insussistenza delle cause di incompatibilità previste dall’art. 12 del Regolamento per la disciplina dei contratti di insegnamento ai sensi dell’art. 23 della legge n. 240/2010.

Allega alla presente la seguente documentazione:
□	curriculum in formato europeo dell'attività scientifica, didattica e professionale; 
□	elenco dettagliato dei documenti e dei titoli che si ritengono utili ai fini della selezione;
□	elenco delle pubblicazioni scientifiche (massimo n. 6; il candidato dovrà indicare le banche dati da cui sia possibile visionare le pubblicazioni o, in alternativa, presentare copia delle stesse su supporto informatico); 
□	copia della eventuale certificazione relativa alla qualificazione dei titoli scientifici e professionali posseduti e/o dell’attività di ricerca svolta;
□	eventuale autorizzazione allo svolgimento del corso (se dipendenti della Pubblica Amministrazione) o copia della richiesta inoltrata all’Amministrazione di appartenenza, debitamente protocollata.

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                                    (data)                                                                      (firma)